Formularios de Pacientes

Si usted es un paciente del Institute for Family Health, puede tener acceso a algunos de nuestros formularios de registro y reglas usando los enlaces electrónicos siguientes. No podemos aceptar estos formularios de forma electrónica o por correo electrónico debido a regulaciones de HIPAA. Usted puede imprimir, completar, y después traernos los formularios en su próxima cita.

1.  Formularios de Autorización para la Divulgación de Información Médica

a.     Autorización para que el Institute for Family Health Divulgue Información Médica

i.  Divulgación de Información Médica HIPAA para el Institute – Inglés | Español

b.      Solicitud para que Información Médica sea Enviada al Institute for Family Health

i.  Divulgación de Información Médica HIPAA del Institute – Inglés | Español

c.      Solicitud de Expediente

i.  Formulario de Autorización para la Divulgación de Expedientes Médicos DOH 5032 – Inglés | Español

2.  Aviso de Prácticas de Privacidad

a.      Prácticas de Privacidad del Institute – Inglés | Español

3. Formularios de Registro

a.      Declaración de Derechos del Paciente – Inglés | Español

b.      Responsabilidades del Paciente – Inglés| Español

c.      Cómo Pagar por Cuidado Médico – Inglés | Español

d.      Resumen de la Política en Directivas Avanzadas – Inglés | Español

e.      Formulario de Registro de Votantes –  Inglés   | Español

4.  Formularios de Consentimiento

a.      Poder de Atención Médica – Inglés | Español

b.      Consentimiento del Paciente y Registro de Notificación – Inglés/Español